骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50 岁以上人群骨质疏松症患病率为 19.2%，其中女性患病率达 32.1%，男性 6.0%。
2018 年，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会发布了《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》（简称《2018 指南》）。
《2018 指南》涵盖老年骨质疏松症风险筛查、骨折风险评估、诊断、基础措施、治疗及疗效监测等方面。为确保指南推荐的质量及时效性，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，基于近 ５ 年发表的相关文献，对《2018 指南》进行了更新，于近期发布了《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》（简称《2023 指南》）。《2023 指南》沿用了《2018 指南》「提出临床问题、列出推荐意见与依据」的形式，更新内容包括：
1.基于 2018 版指南的临床问题，如临床研究证据的质量优于 2018 版指南的相关证据，则对证据进行更新，并更新或者新增相关推荐；
2.针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题新增推荐
丰富骨转换生化标志物（BTM）的推荐内容
BTM 能反映骨转换状态，具有灵敏度、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐 Ⅰ 型原胶原 N 端前肽（PⅠNP）和血清 Ⅰ 型胶原 C 末端交联肽（CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。指南首次新增电化学光检测 BTM 的最小有意义变化值（LSC）。在使用 BTM 评估抗骨质疏松药物疗效时，建议采用 LSC 来判断 BTM 变化的临床意义。BTM 检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后 3 个月开始检测，每隔 3～6 个月检测 1 次。电化学发光法测定 BTM 时，抗骨质疏松药物治疗后 β-CTX 改变应＞30% 或 100 ng/L，PⅠNP 改变应＞20% 或 10 mg/L。
定量计算机断层扫描（QCT）是用于老年骨质疏松症诊断的重要补充
建议在无双能 X 射线吸收法（DXA）的医疗机构或 DXA 不适用的老年骨质疏松症患者中使用 QCT 诊断骨质疏松症，在老年人群中的诊断标准为：通常取 2 个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎 QCT 骨密度绝对值＞120 mg/cm3 为骨密度正常，80～120 mg/cm3 为低骨量，＜80 mg/cm3 为骨质疏松。
强调老年骨质疏松症患者跌倒的预防
跌倒已成为我国 65 岁以上老年人因伤致死的首位原因。每年约有 1/3 的 65 岁以上社区居民会发生跌倒，并且随着年龄的增长而增加。《2023 指南》将预防跌倒特别作为一个临床问题提出，并给出了推荐意见，以预防跌倒带来的骨折发生。推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。
新增骨质疏松症的治疗药物地舒单抗和罗莫舒单抗
对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。应用地舒单抗 5～10 年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。
针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。罗莫舒单抗使用时间应限制在 1 年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。
强调老年骨质疏松症患者进行综合治疗的重要性
骨质疏松患者应专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物等在内的综合治疗。蛋白质是骨合成胶原蛋白的主要营养物质，充足的蛋白质摄入有助于维持骨骼和肌肉功能，降低骨质疏松性骨折后并发症的风险。运动对骨质疏松症患者是有益的，运动可以刺激骨骼生长并保持骨量，老年人在日常生活中可以通过适当的运动来改善健康状况。推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动，以维持现有功能的适度提高为目的。建议对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行持续性的心理沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑，克服患者对跌倒和骨折的恐惧，提高患者治疗依从性及生活质量。老年骨质疏松症患者的康复治疗极为重要，并有其特殊性。康复治疗方式主要分为生活方式干预和医疗干预。在生活方式干预中，建议老年骨质疏松症患者进行低强度运动增强肌肉强度和预防跌倒。老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。强调依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。
提出老年骨质疏松症的三级预防策略
建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结合、分层诊疗、全周期管理的策略对降低骨质疏松症及其骨折的危害等有重要意义。
根据骨质疏松性骨折风险人群判定方法，分为骨折低风险、中风险、高风险及极高风险人群：
（一）骨折低风险人群：满足以下 4 项条件：
1.无脆性骨折史；
2.无骨质疏松性骨折的临床危险因素；
3.DXA 测量的骨密度 T 值 ≥ -1.0 或 QCT 骨密度值 ≥ 120 mg/cm3；
4.FRAX® 骨折风险预测简易工具（fracture risk assessment tool，FRAX）预测 10 年主要部位骨质疏松性骨折概率＜10%，髋部骨折概率＜1.5%。
（二）骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下 3 项中的任何 1 项：
1.有 1～3 项骨质疏松性骨折的临床危险因素；
2.DXA 测量的骨密度 T 值为 -2.5～-1.0 或 QCT 测量的骨密度值在 80～120 mg/cm3；
3.FRAX® 预测 10 年主要部位骨质疏松性骨折概率为 10%～20%，髋部骨折概率为 1.5%～3.0%。
（三）骨折高风险人群：无椎体或髋部脆性骨折史，存在以下 4 项中的任何 1 项：
1.存在除椎体或髋部以外部位的脆性骨折史；
2.有骨质疏松性骨折的临床危险因素 4～5 项；
3.DXA 测量的骨密度 T 值为 -3.0～-2.5 或 QCT 测量的骨密度值 ≤ 80 mg/cm3；
4.FRAX® 预测 10 年主要部位骨质疏松性骨折概率 20%～30% 或髋部骨折概率为 3.0%～4.5%。
（四）骨折极高风险人群：存在以下 4 项中的任何 1 项：
1.发生过椎体或髋部的脆性骨折；
2.骨质疏松性骨折的临床危险因素 ≥ 6 项；
3.DXA 测量的骨密度 T 值＜-3.0；
4.FRAX® 预测 10 年主要部位骨质疏松性骨折概率 ≥ 30% 或髋部骨折概率 ≥ 4.5%。
小结
总之，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（「一高三低」）的严峻挑战，相信《2023 指南》可以帮助我们更好地规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，为患者提供安全、高效的医疗服务。
