斑块竟能完全消退！JACC重磅发现，打破动脉粥样硬化不可逆转的认知！
心血管疾病（CVD）是全球第一大致死疾病，同样是我国第一大死亡因素。动脉粥样硬化是引发CVD的危险因素，其产物是人所共知的斑块。
动脉粥样硬化斑块主要是低密度脂蛋白胆固醇通过受损的内皮进入管壁的内膜，通过一系列的机制演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。斑块是在血管内膜下形成病嵌入血管组织，难以清除干净。然而，近日，来自西班牙巴塞罗那医院的Guiomar Mendieta医学博士及其同事在心血管疾病领域顶级期刊《美国心脏病学会杂志》（ACC）在线发表一项研究[1]，发现中年人的动脉粥样硬化斑块竟能完全消退。这到底是如何发现的呢？让我们一起一探究竟！
一直以来，动脉粥样硬化（ASCVD）都被认为是一种进展性、不可逆的疾病。它的特点是长期潜伏无症状，往往以心肌梗死或中风等急性动脉粥样硬化血栓事件为首发临床表现，每年全球超过2000万人因此死亡。然而，最近的数据表明，如果在年轻时就开始采取预防性干预措施，ASCVD的发生率有可能会降低。由于动脉粥样硬化通常在生命早期开始，且进展缓慢，因此在亚临床阶段检测出该疾病似乎是及时启动预防措施的关键，从而有效减缓其进展，并可能避免ASCVD事件。目前，临床实践指南中已确定亚临床动脉粥样硬化（SA）是风险修正因子。有人提出了基于影像学的SA生物标志物，如冠状动脉钙化（CAC）评分，以改善个体CV风险预测。然而，CAC仅能检测冠状动脉区域，可能漏诊早期动脉粥样硬化（发生钙化之前），尤其是在10年ASCVD风险低至中等的年轻人中。由于动脉粥样硬化是一种全身性的现象，无辐射的三维血管超声（3DVUS）是一种很有前景的替代方法，通过评估易触及的外周区域，如颈动脉和股动脉，以无创评估动脉粥样硬化负荷（图2）。
当前，因SA患者往往没有临床症状，科学家对这个群体的动脉粥样硬化随时间的动态变化还知之甚少。一项针对无症状中年人早期SA的动态变化，基于3DVUS成像评估的6年随访研究应运而生。 研究发现中年人SA斑块可消退，提示ASVCD防治工作应从年轻时就开始！
早期亚临床动脉粥样硬化进展（PESA）是一项纳入40 ~ 55岁、无CVD病史的健康志愿者的纵向队列研究。为了深入了解无症状中年人早期SA的动态变化，Fuster团队调用了PESA队列研究的3471名参与者数据。这些参与者中位年龄为49岁，其中36%为女性。
所有参与者在入组时以及随后的6年中，每隔3年即在基线、3年和6年时做一次3DVUS成像检查，评估动脉粥样硬化斑块的总体积（GPV[㎜³]，双侧颈动脉和股动脉斑块负担），以测量SA。该研究的主要终点事件为SA斑块的进展（GPV从基线到随访第6年间增加≥100%）和消退（GPV从基线到随访第6年间减少100%，即完全消失）情况。
总的来看，基线时外周SA患病率为44.1%，随访6年后增加到58%（如图3）。
图3：在基线和3年和6年的随访时SA的患病率
重要的是，在入组时无SA的参与者中，大约每3名中就有1人（发病率为36.5%）在6年后出现SA（如表1）。此外，无论是基线（31.0%）或随访期间（41.8%），股骨区域都是最常见的病变区域。基线时颈动脉疾病的患病率为24.9%，随访6年后增加到37.8%。 表1：在基线、3年和6年随访时的3DVUS、疾病患病率和程度
在纳入研究的3471名参与者中，有1134人（32.7%）发现SA进展，其中527人（46.5%）在入组时有SA，607人（53.5%）没有；有123人的SA消退，占入组时有SA的参与者（1529名）的8.0%（图4）。
图4：参与者在基线与6年的GPV（mm3）测量
研究人员表示，与SA保持稳定或消退者相比，SA进展者更可能是男性、老年人和吸烟者，且SA进展者的平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和收缩压（SBP）水平较高。在确定预测变量时，研究人员发现，年龄较大是SA进展的最强预测因子，随后分别是LDL-C水平高、男性、吸烟和SBP水平升高（表2）。而不吸烟、女性和纤维蛋白原水平低是SA消退的最强预测因子（表3）。
表3：6年外周性SA疾病回归的多变量预测因子
基于以上数据，研究人员还发现，只有基线时SA负担较低的参与者（GPV<126.5㎜³），才能在6年随访后实现斑块消退。研究人员对此做出合理解释：经历了纤维化和钙化后，SA晚期阶段发现的较大斑块就不太容易消退。因此，基于这一发现，研究人员认为：预防心血管疾病的工作有必要从生命早期开始。
研究者指出，中青年人群中SA（仅有斑块，还未达到疾病的程度）较常见，尤其是当坏LDL-C水平和血压轻中度升高时。SA 斑块进展的最强预测因子是年龄较大、LDL-C水平高、男性、吸烟和SBP水平升高。其中，对于新发SA斑块的参与者，LDL-C水平较高是与SA斑块关系最密切的风险因素，吸烟是SA斑块发生及进展最密切相关的心血管风险因素，而LDL-C升高和SBP水平升高对SA进展风险的影响在年轻人中更为明显。在入组有SA的人中，有8%参与者的斑块消退，且SA斑块消退与吸烟、男性、纤维蛋白原水平升高、LDL-C升高和年龄较大呈负相关。这意味着动脉粥样硬化疾病的早期“治愈”（即斑块的完全消退）是可能的，通过控制危险因素就能实现。
对于处于SA状态的中年人而言，及时干预生活习惯（戒烟等）或消除风险因素，或有助于帮助消除体内的SA斑块。年龄因素是出现动脉粥样硬化的重要因素，而同时又是人为不可控因素。因此，若能够在中年阶段（40岁以后）甚至更早，就重视动脉粥样硬化相关风险因素的控制，例如过高的体重、升高的血脂及其他代谢问题，能够在初期进行积极干预，对于延缓动脉硬化进展，实现动脉粥样硬化的逆转，都至关重要。血脂升高是导致动脉粥硬化的风险因子，特别是LDL-C水平的升高。因此，若发现血脂升高的问题，在中青年阶段进行积极干预十分重要。SBP升高是该研究中导致动脉粥样硬化进展的另一个主要风险因素。中青年人的血压控制应该遵循尽早干预的原则，SBP若超过120mmHg就应引起重视。在动脉粥样硬化消退的所有预测因子中，不吸烟是最强预测因子之一。因此，保持不吸烟的好习惯是保护血管健康的重要因素。若想要实现动脉硬化的消退，除了不吸烟以外，保持健康生活习惯如控制饮酒、健康饮食、积极加强运动锻炼，保持良好心理状态等，也是必不可少的。总而言之，如果尽早积极控制风险因素，动脉粥样硬化的进展会停滞。从年轻时筛查SA，并积极控制风险因素，有助于减轻全球心血管疾病的负担。
最后，研究人员表示，一直以来，人们公认的动脉粥样硬化是一种进行性疾病，应避免其过渡到临床阶段及随后的心血管疾病。然而该研究证实，若及早控制危险因素，斑块消退是一个现实且可实现的目标。这无疑改变了人们对这一疾病的认知，进一步强化了“应在生命早期对心血管风险因子进行控制，以有效预防动脉粥样硬化的发展和恶化”这一新兴观点。
参考文献：
[1] Mendieta G, Pocock S, Mass V, et al. Determinants of progression and regression of subclinical atherosclerosis over 6 years. J Am Coll Cardiol, 2023, 82（22）: 2069-2083. doi:10.1016/j.jacc.2023.09.814
