房颤是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心衰、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量[1]。过去二十年，房颤疾病在风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。2023 年 6 月，《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称最新指南）正式出台，详尽阐述了房颤治疗和管理的各个环节[1]。我们特邀请首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，就最新指南中卒中预防的风险评估与抗凝治疗内容进行分享。
Q1：最新指南推出 CHA2DS2-VASc-60 评分作为新的卒中风险评估工具，主要的依据是什么？如何推动 CHA2DS2-VASc-60 评分在临床中的应用落实？
马长生教授：CHA2DS2‑VASc 评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，由欧洲心脏学会推出，包括性别、年龄以及卒中的相关危险因素。其中年龄 ≥ 75 岁为 2 分，年龄 ≥ 65 岁 为 1 分[1]。
近年来，相关研究显示，亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，60 岁时比 55 岁卒中风险显著增加，超过 60 岁即可考虑强化抗凝治疗。因此，最新指南采用了新的 CHA2DS2-VASc-60 评分（表 1），调整为年龄在 60～64 岁的患者为 1 分，年龄 ≥ 65 岁的患者为 2 分，这样更适合我国人群的疾病特征，也进一步扩大了抗凝治疗的适应证，从而更好地指导临床上房颤患者的抗凝治疗。
表 1 CHA2DS2‑VASc‑60 评分[1]
在采用 CHA2DS2-VASc-60 评分进行风险评估后，需要根据结果制定合适的抗凝治疗策略，真正落实到临床应用。
● 推荐 CHA2DS2‑VASc‑60 评分 ≥ 2 分的男性或 ≥ 3 分的女性房颤患者，应使用口服抗凝药（OAC）。
● CHA2DS2‑VASc‑60 评分为 1 分的男性或 2 分的女性患者，在结合临床净获益和患者的意愿后，应考虑使用 OAC。
● CHA2DS2‑VASc‑60 评分 0 分的男性或 1 分的女性患者，不应以预防卒中为目的使用 OAC。
Q2：经过上述卒中风险评估后需要 OAC 的房颤患者，在启动抗凝治疗时，需要对患者潜在的出血风险进行充分评估。那么，临床上具体该如何评估患者的出血风险？
马长生教授：HAS‑BLED 出血评分是应用最广泛的出血风险预测模型（表 2），HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险[1]。
表 2 HAS‑BLED 评分[1]
临床上需要根据出血风险评估结果制定临床管理策略。值得注意的是，出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌，其意义在于[1]：
● 提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素，对高出血风险的患者需加强监测和随访。
● 启动抗凝治疗前对出血危险因素的评价至关重要，并且出血风险是动态变化的。在抗凝治疗过程中需定期进行评估，必要时可根据患者情况减少抗凝药物的剂量。
Q3：房颤患者使用口服抗凝药需权衡其获益与出血风险，在医患讨论后共同决策。目前，临床上有哪些口服抗凝药，该如何选择？
马长生教授：OAC 包括华法林和非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）[1]：
●华法林：可使房颤患者的卒中风险降低 64%，但是抗凝治疗有效治疗窗较窄，还存在起效较慢、半衰期长的特点。因此，最新指南中推荐的应用范围较窄，主要支持应用在接受心脏机械瓣膜置换、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄的房颤患者。
●NOAC：目前国际上已上市的 NOAC 有 4 种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制 Xa 因子的艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班。在与华法林对照的 3 期临床试验中，NOAC 预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林，且颅内出血风险显著降低。因此，最新指南建议 OAC 治疗应首选 NOAC。Q4：如您所言，NOAC 相较于华法林，能够在保证疗效的基础上提升安全性。那么具体而言，NOAC 卒中预防的效果如何，在降低出血风险方面有何优势？
马长生教授：NOAC 在减少大出血、颅内出血方面相较于华法林具有显著优势，对于卒中风险的降低也不劣于/优于华法林[1]。
以艾多沙班为例，ENGAGE-TIMI 48 研究纳入 21,105 例中至高危房颤患者，对艾多沙班与华法林进行非劣效性评估。中位随访 2.8 年结果显示，艾多沙班在预防卒中或体循环栓塞方面不劣于华法林，并且显著降低心血管方面的出血和死亡发生率[2]：
●卒中/体循环栓塞：在治疗期间，华法林组的年发生率为 1.50%，艾多沙班组为 1.18%（风险比 0.79；97.5% CI 0.63～0.99；非劣效性 P ＜ 0.001）（图 1）。
●大出血事件：华法林组的年发生率为 3.43%，艾多沙班组为 2.75%（风险比 0.80；95% CI 0.71～0.91；P < 0.001）（图 1）。
图 1 艾多沙班、华法林卒中/全身性栓塞、大出血风险[2]
●心血管死亡率：华法林组 3.17%，艾多沙班组2.74%（风险比 0.86；95% CI 0.77～0.97；P = 0.01）。
●卒中、体循环栓塞或心血管原因死亡的复合终点发生率：华法林组 4.43%，艾多沙班组 3.85%（风险比 0.87；95% CI 0.78～0.96；P = 0.005)。
Q5：目前临床上有 4 种 NOAC，包括达比加群、艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班。那么，他们之间有何区别，临床上该如何选择？
马长生教授：4 种 NOAC 在剂量、临床应用（预防卒中及体循环栓塞、出血风险）方面有一定区别，但整体均有效、安全[1]。
●剂量方面
4 种 NOAC 在剂量方面有所不同。所有 NOAC 均有两种规格剂量，满足抗凝条件时需要采用较低剂量（表 3）。服用频次方面，艾多沙班和利伐沙班为一天一次（QD）服药，达比加群和阿哌沙班为一天两次（BID）服药[1]。
表 3 NOAC 剂量推荐[1]
值得一提的是，除上述剂量外，对于高龄（≥ 80 岁）患者不适合标准剂量抗凝的人群，包括出血风险特别高的人群，ELDERCARE‑AF 研究提供了超小剂量艾多沙班（15 mg qd）在该人群中的应用证据。结果显示，与安慰剂相比，使用 15 mg 艾多沙班仍可以降低卒中发生率，且不增加大出血风险[1]。
●临床应用
具体在临床实践中，4 种 NOAC 各有特点，需要根据患者特点和病情进行个体化选择（表 4）[1]。
表 4 不同 NOAC 特点及专家临床经验[1]
小结
2023 年《心房颤动诊断和治疗中国指南》的卒中预防章节，针对卒中风险评估、出血风险评估以及口服抗凝药物的选择，给出了细致的评估管理策略。房颤患者应用 OAC 前，需要使用 CHA2DS2‑VASc‑60、HAS‑BLED 工具进行卒中风险和出血风险评估后合理使用 OAC。
目前临床上 OAC 治疗建议首选 NOAC。其中，艾多沙班在预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效方面均不劣于华法林，出血风险也显著降低。临床上，可根据患者特点，个体化合理选择 NOAC 种类及药物剂量。
参考文献
[1] 王琼瑶,李文,张磊,等. 新型口服抗凝药对非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓的疗效分析[J]. 心肺血管病杂志,2021,40(5):416-419,425.
[2] Giugliano RP, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.
