Abstract：
OBJECTIVE: This case experience aims to question the current know-how when a masked testicle malignancy occurs, in order to achieve the correct clinical framework and avoid mistakes during surgical procedures. in the evaluation MATERIALS AND METHODS: A 36-year-old male patient was admitted with an incorrect diagnosis of left-sided incarcerated inguinoscrotal hernia, and then discovered a seminomatous testicular neoplasm matched with a hypertensive ipsilateral hydrocele. Therefore, we performed a radical epididymo-orchiectomy and referred the patient to the oncologist for adjuvant chemotherapy after discharge.
RESULTS: The surgery was perceived by the patient as the best possible treatment because the symptoms were relieved.
CONCLUSIONS: A 36-year-old male patient was admitted to our surgical department due to an incorrect diagnosis of leftsided incarcerated inguinoscrotal hernia, consequently to a misguided scrotal ultrasound-doppler exam. During the urgent surgical operation, we realized that we were dealing with an enormous 17x10x9 cm seminomatous testicular neoplasm matched with a hypertensive ipsilateral hydrocele. Therefore, we performed a radical epididymo-orchiectomy and referred the patient to the oncologist for adjuvant chemotherapy after discharge.
CONCLUSIONS: This case report points out that there may be a poor correlation between clinical findings and pathophysiologic processes affecting scrotal structures. Additional radiological investigations, such as CT scan, could clarify and confirm the clinical scenario, improving the preoperative planning and surgical outcomes.
BACKGROUND: Inguinal Hernia, Seminoma, Testicular Neoplasm.
Le neoplasie testicolari, comuni tra gli uomini adulti, rappresentano circa l’1% dei tumori maligni, specialmente nella giovinezza e nella prima età adulta. Le valutazioni cliniche ed ecografiche non sono sempre in grado di identificare il gonfiore scrotale subacuto. Questo manoscritto, basato su revisione della letteratura e case experience, ha come obiettivo migliorare le attuali conoscenze e pratiche per la diagnosi del cancro ai testicoli, clinicamente mascherato da ernia o idrocele, al fine di differenziare i pazienti e prevenire errori chirurgici. Nella fattispecie il caso tratta di un paziente, m, 36 anni lamentava di un vago dolore allo scroto omolaterale nelle ultime 72 ore, è stato ricoverato presso il reparto di Chirurgia Generale dell’ospedale San Pio di Castellaneta (TA), con una diagnosi di ernia inguino-scrotale sinistra. Durante la valutazione clinica, ha presentato uno scroto rigonfiato, dolorante e allungato, con scarsa dolorabilità addominale inferiore, addome trattabile con movimenti peristaltici udibili e segno di Blumberg negativo. Nessuna ostruzione intestinale, contrazione della diuresi o segni di shock sono stati registrati al momento del ricovero. Il radiologo ha eseguito un’ecografia focalizzata riportando una iperdistensione del sacco scrotale con abbondante liquido transonico libero e un’alterazione morfologica del testicolo omolaterale, iperecogeno, ben vascolarizzato allo spettro doppler, testicolo controlaterale non visibile. Alla luce della presunta diagnosi di idrocele ipertensivo, è stata eseguita un’esplorazione chirurgica con un approccio trans-scrotale iniziale, durante la quale si è scoperta invece una massa testicolare solida irregolare ostruiva il canale di Nuck a causa delle sue dimensioni e forma ostacolava il riassorbimento del liquido sieroso. È stata quindi eseguita un’orchifunicolectomia radicale sinistra tramite inguinotomia, è stata rimossa una pastiglia tout-court comprendente l’incisione precedente e anche l’intera superficie scrotale interna della tunica vaginale (Fig. 1). Un sistema di drenaggio di aspirazione per la cavità vuota scrotale è stato fornito per 48 ore dopo l’intervento. Con terapia antibiotica cefazolina 2 gr/die per un totale di 72 ore dopo l’intervento. Dopo il secondo giorno postoperatorio, il dosaggio di beta-HCG è stato di 0,1 mU/ml. Una TAC postoperatoria IV con mezzo di contrasto del torace, dell’addome e della pelvi non ha rivelato alcun pattern patologico retroperitoneale o lesioni target significative. Il paziente è stato dimesso senza incidenti il quarto giorno postoperatorio e alla fine è stato indirizzato al team oncologico per la somministrazione della terapia adiuvante di carboplatino, 6 cicli. L’esame istopatologico del campione ha rivelato un pattern immuno-fenotipico di neoplasia seminomatosa a cellule germinali di 10x9x17 cm con bande necro-emorragiche e fibro-sclerotiche interne con invasione endovasale e albuginea, stadio di pT2 - Nx - Mx, fosfatasi alcalina placentare/CD117 positiva e alfa- FP/CKAE1/AE3 negativa. Nella pratica medica corrente, un paziente che presenta in urgenza un gonfiore scrotale subacuto doloroso viene sottoposto a esame clinico e valutazione ecografica, al fine di scegliere il trattamento più adeguato. In questo particolare caso clinico, tenendo conto che non sono stati registrati segni di ostruzione intestinale, il processo decisionale è stato erroneamente influenzato da una scarsa interazione del paziente a causa delle comorbidità psichiatriche esistenti e da una valutazione ecografica errata. A nostra conoscenza, non sono stati riportati casi clinici simili in letteratura, probabilmente dovuti ad una così rara condizione di coesistenza di idrocele ipertensivo sostenuta da una neoplasia testicolare gigante. Riteniamo che il trattamento chirurgico sia stato adeguato in uno scenario urgente così peculiare, dovuto alla completa asportazione della massa primaria tramite inguinotomia. L’intervento chirurgico è stato percepito dal paziente come il miglior trattamento possibile perché i sintomi sono stati alleviati. In conclusione, la diagnosi di tali malattie scrotali croniche, acute, benigne e maligne è di solito ottenuta in quasi tutti i casi attraverso un esame clinico e risultati ecografici. Tuttavia, nei casi dubbi di gonfiore scrotale subacuto o eccessivamente grande prima dell’intervento chirurgico, i medici dovrebbero approfondire le indagini strumentali eseguendo una TAC con contrasto IV al fine di evitare diagnosi errate e trattamenti di down. Questo caso clinico dimostra la natura peculiare di una neoplasia seminomatosa all’esordio e per quanto riguarda la sopravvivenza globale, il fatto che quasi tutte le neoplasie sono diagnosticate precocemente, e che il tumore più grande dovrebbe essere il più maligno, secondo la letteratura. Ulteriori indagini e casi dovrebbero essere segnalati per fornire dati statisticamente rilevanti in futuro.
RESULTS: The surgery was perceived by the patient as the best possible treatment because the symptoms were relieved.
CONCLUSIONS: A 36-year-old male patient was admitted to our surgical department due to an incorrect diagnosis of leftsided incarcerated inguinoscrotal hernia, consequently to a misguided scrotal ultrasound-doppler exam. During the urgent surgical operation, we realized that we were dealing with an enormous 17x10x9 cm seminomatous testicular neoplasm matched with a hypertensive ipsilateral hydrocele. Therefore, we performed a radical epididymo-orchiectomy and referred the patient to the oncologist for adjuvant chemotherapy after discharge.
CONCLUSIONS: This case report points out that there may be a poor correlation between clinical findings and pathophysiologic processes affecting scrotal structures. Additional radiological investigations, such as CT scan, could clarify and confirm the clinical scenario, improving the preoperative planning and surgical outcomes.
BACKGROUND: Inguinal Hernia, Seminoma, Testicular Neoplasm.
Le neoplasie testicolari, comuni tra gli uomini adulti, rappresentano circa l’1% dei tumori maligni, specialmente nella giovinezza e nella prima età adulta. Le valutazioni cliniche ed ecografiche non sono sempre in grado di identificare il gonfiore scrotale subacuto. Questo manoscritto, basato su revisione della letteratura e case experience, ha come obiettivo migliorare le attuali conoscenze e pratiche per la diagnosi del cancro ai testicoli, clinicamente mascherato da ernia o idrocele, al fine di differenziare i pazienti e prevenire errori chirurgici. Nella fattispecie il caso tratta di un paziente, m, 36 anni lamentava di un vago dolore allo scroto omolaterale nelle ultime 72 ore, è stato ricoverato presso il reparto di Chirurgia Generale dell’ospedale San Pio di Castellaneta (TA), con una diagnosi di ernia inguino-scrotale sinistra. Durante la valutazione clinica, ha presentato uno scroto rigonfiato, dolorante e allungato, con scarsa dolorabilità addominale inferiore, addome trattabile con movimenti peristaltici udibili e segno di Blumberg negativo. Nessuna ostruzione intestinale, contrazione della diuresi o segni di shock sono stati registrati al momento del ricovero. Il radiologo ha eseguito un’ecografia focalizzata riportando una iperdistensione del sacco scrotale con abbondante liquido transonico libero e un’alterazione morfologica del testicolo omolaterale, iperecogeno, ben vascolarizzato allo spettro doppler, testicolo controlaterale non visibile. Alla luce della presunta diagnosi di idrocele ipertensivo, è stata eseguita un’esplorazione chirurgica con un approccio trans-scrotale iniziale, durante la quale si è scoperta invece una massa testicolare solida irregolare ostruiva il canale di Nuck a causa delle sue dimensioni e forma ostacolava il riassorbimento del liquido sieroso. È stata quindi eseguita un’orchifunicolectomia radicale sinistra tramite inguinotomia, è stata rimossa una pastiglia tout-court comprendente l’incisione precedente e anche l’intera superficie scrotale interna della tunica vaginale (Fig. 1). Un sistema di drenaggio di aspirazione per la cavità vuota scrotale è stato fornito per 48 ore dopo l’intervento. Con terapia antibiotica cefazolina 2 gr/die per un totale di 72 ore dopo l’intervento. Dopo il secondo giorno postoperatorio, il dosaggio di beta-HCG è stato di 0,1 mU/ml. Una TAC postoperatoria IV con mezzo di contrasto del torace, dell’addome e della pelvi non ha rivelato alcun pattern patologico retroperitoneale o lesioni target significative. Il paziente è stato dimesso senza incidenti il quarto giorno postoperatorio e alla fine è stato indirizzato al team oncologico per la somministrazione della terapia adiuvante di carboplatino, 6 cicli. L’esame istopatologico del campione ha rivelato un pattern immuno-fenotipico di neoplasia seminomatosa a cellule germinali di 10x9x17 cm con bande necro-emorragiche e fibro-sclerotiche interne con invasione endovasale e albuginea, stadio di pT2 - Nx - Mx, fosfatasi alcalina placentare/CD117 positiva e alfa- FP/CKAE1/AE3 negativa. Nella pratica medica corrente, un paziente che presenta in urgenza un gonfiore scrotale subacuto doloroso viene sottoposto a esame clinico e valutazione ecografica, al fine di scegliere il trattamento più adeguato. In questo particolare caso clinico, tenendo conto che non sono stati registrati segni di ostruzione intestinale, il processo decisionale è stato erroneamente influenzato da una scarsa interazione del paziente a causa delle comorbidità psichiatriche esistenti e da una valutazione ecografica errata. A nostra conoscenza, non sono stati riportati casi clinici simili in letteratura, probabilmente dovuti ad una così rara condizione di coesistenza di idrocele ipertensivo sostenuta da una neoplasia testicolare gigante. Riteniamo che il trattamento chirurgico sia stato adeguato in uno scenario urgente così peculiare, dovuto alla completa asportazione della massa primaria tramite inguinotomia. L’intervento chirurgico è stato percepito dal paziente come il miglior trattamento possibile perché i sintomi sono stati alleviati. In conclusione, la diagnosi di tali malattie scrotali croniche, acute, benigne e maligne è di solito ottenuta in quasi tutti i casi attraverso un esame clinico e risultati ecografici. Tuttavia, nei casi dubbi di gonfiore scrotale subacuto o eccessivamente grande prima dell’intervento chirurgico, i medici dovrebbero approfondire le indagini strumentali eseguendo una TAC con contrasto IV al fine di evitare diagnosi errate e trattamenti di down. Questo caso clinico dimostra la natura peculiare di una neoplasia seminomatosa all’esordio e per quanto riguarda la sopravvivenza globale, il fatto che quasi tutte le neoplasie sono diagnosticate precocemente, e che il tumore più grande dovrebbe essere il più maligno, secondo la letteratura. Ulteriori indagini e casi dovrebbero essere segnalati per fornire dati statisticamente rilevanti in futuro.
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